CLINICAL SHEET

当院では初めて来院された患者さんに、問診票のご記入をお願いしています。
患者様の受診の目的や全身疾患の有無等を把握し、適切で安全な治療提供に役立ててまいります。

お名前
フリガナ
生年月日
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※「その他」を選択された方は、以下に詳細をご入力ください。
勤務先・学校

※当院では事前に問診票の記入をお願いしてます。
患者様に安全に治療を受けていただけるよう、オンラインによる非接触型の問診票を導入しています。
また、当院の診療方針の理解並びに医院での待ち時間の軽減につながりますので、
事前のご記入をよろしくお願いします。